一、起草背景

为推动职工医保门诊保障模式由个人积累式向社会互助共济型转变，2020年以来，国家、省相继提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的要求，并纳入了深化医疗保障制度改革的重要任务，国务院办公厅于2021年专门下发了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），省政府办公厅出台了《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号），对全省建立健全职工医保门诊共济保障机制工作作了具体安排。省政府还要求各市同步建立完善居民医保普通门诊统筹制度。我市多年来一直实行的是以保障门诊慢特病为主的保障制度，覆盖病种数量全省最多，此次根据上级部署和要求，同步新建职工和居民的门诊共济保障机制。

二、决策依据

该文件依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）、《威海市人民政府关于印发威海市职工基本医疗保险规定的通知》（威政发〔2021〕9号）等文件制定。

三、出台目的

根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）部署要求，结合我市实际，遵循保障基本、统筹共济、平稳过渡、持续完善的原则，建立完善我市门诊共济保障机制，进一步提高参保人员门诊待遇水平。

四、重要举措

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（一）按照同一架构设计了职工和居民门诊共济保障制度。按照制度架构同一原则，为职工和居民同步增加普通门诊待遇，与现行的门诊慢特病待遇共同构成门诊共济保障待遇，填补了原本普通门诊无保障的制度空白。对门诊共济保障待遇合理设置起付标准、支付比例和年度支付限额为日后机制衔接与待遇提升留足了空间。下步将逐步把部分门诊慢特病病种转入普通门诊保障范围，实现由病种保障过渡为费用保障，推进制度持续健康发展。

（二）合理确定参保人员普通门诊待遇。参保职工在一、二、三级定点医院的起付标准分别为300元、500元、700元；参保居民分别为100元、150元、200元。一个自然年度内的起付标准累计计算，达到规定的相应级别医疗机构起付标准后不再收取。参保职工的年度支付限额为1600元。在一、二、三级定点医院的支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民的年度支付限额，按一档缴费的为200元，按二档缴费的为400元。在一、二、三级定点医院的支付比例分别为：50%、40%、30%。

此外，为持续支持中医药事业传承创新，规定参保职工在各级中医院门诊共济保障待遇的起付标准和基金支付比例按低一个级别医院的标准执行；参保居民在各级中医院门诊共济保障待遇起付标准也按低一个级别医院标准执行，基金支付比例在同级别医院标准的基础上提高5个百分点。

（三）设计与门诊共济保障相配套的基金管理办法。为着力防止基金支出风险，针对普通门诊就医随机性强、费用发生频率高的特点，建立参保人员普通门诊待遇激励机制，对年度内未享受普通门诊待遇或发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%（含）的，下一年门诊就医时的支付比例相应提高1个和0.5个百分点，累计不超过5个百分点；完善基金预算管理，制定管用高效的基金支付办法，积极探索门诊医疗费用病例分组（APG）结算方式，充分发挥基金使用效益。通过构建参保人员和医疗机构“双向发力，联动控费”的支付方式，提高基金使用效益，保障基金合理支出。

五、关键词解释

门诊共济保障机制：指在基本医疗保险制度框架下建立的，由基本医疗保险统筹基金为参保人员提供普通门诊和门诊慢特病费用保障的机制。

门诊共济保障待遇：参保人员的门诊共济保障待遇分为普通门诊待遇和门诊慢特病待遇两部分，其中参保居民的门诊慢特病待遇包括普通门诊慢特病待遇和特定门诊慢特病待遇。门诊共济保障待遇根据参保人员的参保类型实行差异化标准。

六、政策解读人

郑永威，市医保局待遇保障科科员，联系电话5861296。

                                                                                                  威海市医疗保障局    

                                                                                                            2022年6月20日